Лапароскопическая простатэктомия для лечения рака и аденомы простаты

Содержание

Лапароскопическая трансперитонеальная радикальная простатэктомия впервые была выполнена американскими урологами W.W. Schuessler, L.R. Kavoussi, R.V. Clayman, T.H. Vancaillie в 1991 г., а в 1997 г. были опубликованы результаты 9 операций.

Однако выводы работы были пессимистичны: лапароскопия оказалась неэффективной хирургической альтернативой открытой операции радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.

Опираясь на богатый собственный опыт выполнения открытой позадилонной радикальной простатэктомии, а также лапароскопической хирургии, в январе 1998 г. французские урологи Guy Vallancien, Bertrand Guillonneau и американец Amon Krongrad в Парижском институте Монсури приступили к разработке техники трансперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии.

Начиная с этой даты, все пациенты, которые были кандидатами на радикальную простатэктомию, оперировались лапароскопическим способом (при отсутствии противопоказаний к ней). Технические аспекты операции поэтапно анализировались, модифицировались, подробно оценивались результаты, что послужило накоплению первоначального опыта и описанию техники операции под названием: «Лапароскопическая радикальная простатэктомия — техника Монсури».


В 1997 г. немецкий уролог A. Raboy впервые выполнил и описал технику экстраперитонеальной радикальной простатэктомии. Операция была технически сложновыполнимой из-за малого объема операционной полости, что значительно ограничиваю движения хирургических инструментов. Вышеперечисленные причины не позволили данной технике операции получить широкое распространение.

В 2001 г. J. Rassweiler опубликовал опыт выполнения 100 лапароскопических разикальных простатэктомии по разработанной им оригинальной методике из предбрюшинного доступа. Этот метод операции в последующем назван «лапароскопическая простатэктомия — техника Хальбронн».

В России отдельные этапы лапароскопической радикальной простатэктомии стаэи выполняться мною с июля 1999 г., а впервые в полном объеме лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена в октябре 2000 г., совместно с С.И. Костюковым и С.И. Стрионовым. Впервые операция была продемонстрирована на Второй Российской школе по эндоскопической и открытой хирургии в урологии в 2001 г. в Ростове-на-Дону. В первоначальном варианте операция выполнялась по методу Монсури, но к настоящему времени претерпела многочисленные изменения и модификации.


Показания к лапароскопической радикальной простатэктомии:

• локализованный рак предстательной железы Т1-2 N0 М0;
• ожидаемая продолжительность жизни больного > 10лет;
• уровень простатического специфического антигена от 0 до 80 нг/мл;
• объем предстательной железы < 80 см3;
• отсутствие противопоказаний к эндотрахеальному наркозу;
• индекс Глисона не более 7 (3+4);
• желание больного о выполнении операции лапараскопическим способом.

Противопоказания к лапароскопической радикальной простатэктомии

Абсолютные:

• спаечная болезнь в матом тазе (ранее перенесенные тазовый перитонит или трансперитонеальные операции на прямой кишке);
• наличие в анамнезе перелома и/или остеомиелита костей таза (передней полуокружности тазовых костей);
• ранее перенесенная лучевая терапия по поводу рака простаты;
• гипокоагуляционные синдромы.

Относительные:

• объем предстательной железы менее 15 см и более 100 см3;
• наличие в анамнезе операций на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (как открытые, так и трансуретральные вмешательства);
• ожирение III-IV степени;
• тяжелая сопутствующая патология.

Показания к лапароскопической регионарной тазовой лимфаденэктомии. Во время выполнения радикальной простатэктомии следует производить регионарную лимфаденэктомию, если нет каких-либо специфических противопоказаний.


Эта операция не усиливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а при наличии достаточного опыта продолжительность операции увеличивается незначительно и имеет малое количество осложнений, однако полученные морфологические результаты имеют большое прогностическое и мониторинговое значение. Иссечение лимфатических узлов является не столько лечебной процедурой, сколько производится для определения стадии заболевания.

Мы не выполняем лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при наличии совокупности нижеперечисленных условий:

• морфологически — обычная аденокарцинома;
• уровень простатического специфического антигена менее 10 нг/мл;
• индекс Глисона меньше 7(3+4);
• отсутствие инвазии в капсулу простаты и за ее пределы по данным биопсии простаты;
• отсутствие изменений в тазовой клетчатке по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и лимфаденопатии.

Предоперационная подготовка

Операцию производят спустя 6-8 нед после пункционной биопсии предстательной железы и морфологической верификации диагноза. Пациент подробно информируется о предстоящей операции, ее вариантах, возможных осложнениях, прогнозе, альтернативных методах лечения и дает письменное согласие на пожизненное врачебное наблюдение.

Проводятся обследование на наличие сопутствующих заболеваний и медикаментозная подготовка, а также заготовка аутоплазмы и аутокрови за 10-12 дней до операции. За 7-10 дней до операции отменяется прием аспирина, нестероидных противовоспалительных и прочих препаратов, вызывающих нарушения свертывающей системы крови.


Накануне вечером и утром перед операцией назначается очистительная клизма или прием фортранса.

Запрещается прием пищи и жидкости после полуночи перед операцией, утром нижние конечности бинтуются эластичными бинтами или применяются компрессионные чулки.

За два часа до поступления больного в операционную внутривенно вводится 1 г цефалоспоринового антибиотика 3-го поколения и низкомолекулярного гепарина.

Волосяной покров сбривается утром в день операции от краев ребер до верхней трети бедер.

Анестезиологическое пособие

Устанавливается подключичный катетер и проводится эндотрахеальный наркоз и/или комбинированная анестезия (эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз). Устанавливается назогастральный зонд.

Положение больного на операционном столе

Пациент укладывается на спину, руки по бокам вдоль туловища. Ноги отведены в тазобедренных и согнуты в коленных суставах для обеспечения доступа к прямой кишке.

Живот, половой член, мошонка, промежность и преанальная область, верхние участки бедер подвергаются дезинфекции и обкладываются стерильными простынями. Ноги накрываются отдельно.

Операционному столу придается положение Тренделенбурга. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея 20 Ch, и его баллон заполняется 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Катетер соединяется со стерильным мочеприемником.


Расположение хирургической бригады

Операция выполняется одним хирургом и двумя ассистентами. Хирург находится слева от больного. Один из ассистентов располагается справа, а другой — у головного конца стола и выполняет манипуляции с эндовидеокамерой. Операционная сестра располагается слева от хирурга. Анестезиологическая бригада находится справа от больного и осуществляет мониторный контроль за состоянием больного.

Приборы и инструменты

Лапароскопическая стойка, состоящая из монитора, трехчиповой эндовидеокамеры с изменяемым фокусным расстоянием, ксенонового источника холодного света, СО-2 лапарофлатора, аппарата для электрокоагуляции с монополярным и биполярным режимами коагуляции, электроотсоса с возможностью длительной бесперебойной работы и видеомагнитофона.

Для визуализации применяется 0-градусный 10-миллиметровый лапароскоп с гибким световодом.

Оптимальный набор инструментов включает иглу Вереша; троакары с редукционными гильзами 10-милли метровые — 3 шт.; гроакары 5-миллиметровые — 3 шт.; комбинированный аспиратор-ирригатор диаметром 5 и 10 мм; набор 5-миллиметровых электрохирургических ножниц с различной кривизной режущей части и ротационным устройством; граспер 5-миллиметровый — 2 шт.; диссектор 5-миллиметровый — 2 шт.; 5-миллиметровые биполярные зажимы с широкими и узкими браншами — 2 шт.; щипцы захватывающие с зубцами — 2 шт.; мешок-контейнер с устройством для заведения в брюшную полость и извлечения органов 10-миллиметровый; иглодержатель 5-миллиметровый — 2 шт.; шовный материал на атравматичной игле: полисорб — 0 или 2/0 с иглой 32 мм — 2 шт. и 3/0 с иглой 26-24 мм —  6 шт.; ректальный буж (прямой); металлический уретральный буж 24 Ch с углублением на конце бужа; эндонож.

Интраоперационные осложнения


Осложнения можно разделить на следующие группы:

а) кровотечение;
б) осложнения со стороны пищеварительной системы;
в) осложнения со стороны мочевыделительной системы;
г) осложнения со стороны периферических нервов;
д) анатомические осложнения.

Кривотечение

Повреждения надчревных сосудов нередки и случаются при введении 10-миллиметровых троакаров, которые устанавливаются по краю прямой мышцы живота. Травмироваться может не только артерия, но и изолированно вена или оба сосуда одновременно. Травма может быть односторонней и двусторонней.

Артериальное кровотечение проявляется поступлением обильного количества крови в брюшной полости, стекающей по троакару. Иногда можно увидеть кровотечение пульсирующей струйкой или быстро формирующуюся гематому под париетальной брюшиной.

Для остановки кровотечения необходимо, не извлекая троакар, продлить разрез кожи вверх и вниз от троакара на 5-7 мм и, используя иглу для заведения лигатур, прошить через все слои подкожно переднюю брюшную стенку в поперечном направлении по отношению к сосуду выше и ниже троакара на 1-1,5 см.


Только после наложения лигатур троакар извлекается и нити завязываются. Производится тщательный контроль гемостаза. Если не удается остановить кровотечение, необходимо перейти на открытую ревизию раны и лигировать кровоточащие сосуды.

Новый порт создается на этом же уровне, только медиальнее или латеральнее от предыдущего места введения.

Венозное кровотечение проявляет себя не сразу, а зачастую после снятия пневмоперитонеума или в послеоперационном периоде, когда по дренажу начинает выделяться кровь, или в случае, когда появляются симптомы раздражения брюшины и требуется ревизия брюшной полости.

Как правило, интраоперационно кровотечение легко останавливается, если рассечь на 1-2 см вверх и вниз от троакара париетальную брюшину и задний листок поперечной фасции и коагулировать поврежденный сосуд. Также можно воспользоваться способом, который используется при остановке артериального кровотечения.

При выполнении тазовой лимфаденэктомии ранение подвздошной артерии бывает крайне редким осложнением и требует перехода на открытую операцию по ушиванию сосуда. Однако решение о конверсии зависит от квалификации хирурга и технических возможностей операционной, а также от размеров раны.

Наружная подвздошная вена повреждается чаще, чем внутренняя подвздошная вена. Под действием повышенного давления в брюшной полости вены спадаются и кажутся запустевшими, что затрудняет их визуализацию, особенно у тучных пациентов или если ранее проводились оперативные вмешательства в этих областях. Кровотечение бывает не очень выраженным, и не сразу можно заметить, в каком именно месте произошла травма.


Для этого необходимо снизить давление до 5-7 мм ртутного столба, что не ухудшит визуализацию, точно локализовать повреждение и выполнить биполярную коагуляцию или лапароскопически ушить рану в стенке вены. Интенсивность кровотечения из вены можно регулировать давлением в брюшной полости, но лучше сразу наложить сосудистый зажим.

Ранение запирательных сосудов стоит на первом месте по частоте сосудистых повреждений, так как они достаточно часто имеют аномальные варианты отхождения от магистральных сосудов. Как правило, такие кровотечения легко останавливаются при использовании биполярной коагуляции или металлических клипс.

Самым частым источником тяжелого кровотечения является дорсальный венозный комплекс.

Причина первая — при вскрытии тазовой фасции в непосредственной близости к дорсальному венозному комплексу происходит повреждение одной из латеральных вен; кровотечение, как правило, умеренное, но затрудняет дальнейшие этапы операции.

Можно попробовать кратковременно повысить внутрибрюшное давление до 14-16 мм ртутного столба, что значительно уменьшит кровотечение, и выполнить биполярную коагуляцию, однако лобково-простатические связки не позволяют добиться тщательного гемостаза, поэтому требуется их пересечение для облегчения данной задачи.


Надежного гемостаза можно достичь только после прошивания и перевязки дорсального венозного комплекса, что также сопряжено с определенными проблемами. При прошивании игла может пройти через сосуд и дополнительно вызвать кровотечение при завязывании узла. В такой ситуации необходимо прошить повторно дорсальный венозный комплекс так, чтобы вкол иглы располагался дистальнее первого и глубже, но не затрагивал уретру.

Вторая возможная причина — при пересечении прошитого и перевязанного дорсального венозного комплекса разрез проходит слишком дистально и ранее наложенные лигатуры пересекаются, либо при электрокоагуляции пережигаются, либо происходит соскальзывание лигатуры с культи дорсального венозного комплекса.

В сложившейся ситуации можно попытаться повторить манипуляцию и прошить дополнительно дорсальный венозный комплекс или выполнить коагуляцию, что бывает крайне затруднено в условиях кровотечения, делает лапароскопическую операцию в дальнейшем трудновыполняемой и может требовать перехода на открытую операцию, чтобы добиться тщательного гемостаза.

Эти осложнения наиболее часто случаются на этапе освоения лапароскопической операции, когда нет достаточных практических навыков работы в данной зоне. С увеличением числа произведенных операций уменьшается объем кровопотери и снижаются показания к переливанию крови, а также сокращается количество конверсии.

Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта

Повреждение желудочно-кишечного тракта может произойти на всех этапах — от момента пункции брюшной полости до момента извлечения троакаров и закрытия портов.


Перфорация кишечной трубки может быть вызвана иглой Вереща, троакаром, инструментами, а также в результате повреждения электротоком при касании троакара «работающим» электроинструментом или же в результате нарушения целостности изоляции на инструменте. Зачастую эти повреждения не диагностируются во время операции и проявляются на 2-4-е сутки в связи с развитием перитонита или появлением кишечного содержимого в дренаже. Но эти осложнения редки и, по литературным данным, не превышают 0,5%.

Повреждения прямой кишки встречаются чаше (1,5-4%) и, как правило, диагностируются интраоперационно при контрольном пальцевом осмотре прямой кишки после удаления предстательной железы. Как правило, перехода на открытую операцию не требуется.

Рана ушивается двухрядным швом с дополнительной перитонизацией остатками брюшинно-промежностной и простатической фасций. По завершении операции производится дивульсия заднего прохода, устанавливается дренаж в прямую кишку сроком на 4-6 дней, и на этот же период назначается жидкая диета.

При значительной деструкции прямой кишки целесообразно перейти на открытую операцию, освежить края раны и ушить ее, а выше наложить кишечный свищ на переднюю брюшную стенку (на усмотрение хирурга).

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы

Повреждения мочевого пузыря чаше всего бывают в двух случаях. В первом случае — при подходе к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, когда разрез брюшины производится слишком высоко. Хирург не выходит на вышеуказанные структуры, и попытка их обнаружить приводит к перфорации задней стенки пузыря, как правило, недалеко от устьев. А во втором случае — при переднем высвобождении мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря легко диагностируется по виду слизистой, выделению мочи и появлению газа в мочеприемнике.

Рану удается легко ушить без захвата слизистой, наложения цистостомы не требуется, уретральный катетер обычно удаляется на 5-6-е сутки. В сложных случаях, если травма произошла в непосредственной близости к устьям, целесообразно выполнить лапаротомию, ревизию, при необходимости цистотомию и стентирование мочеточников, после чего ушить рану.

Ранение мочеточника в тазовой части может происходить при тазовой лимфаденэктомии, если разрез брюшины производится очень низко, а также при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков, когда мочеточник ошибочно принимают за тазовую часть семявыносящего протока. Небольшую рану можно ушить лапароскопически узловыми швами на стенте, а в остальных случаях —  требуется лапаротомия и в зависимости от уровня и степени тяжести повреждения определяется объем реконструкции.

При отделении задней полуокружности шейки мочевого пузыря и чрезмерной тракции мочевого пузыря вверх возможен следующий вариант: «уйти» под мочевой пузырь к околопузырной части мочеточников, принять их за сосудисто-нервные пучки и пересечь. Как правило, это осложнение диагностируется после операции по обильному истечению мочи по страховому дренажу либо по гидронефрозу на стороне окклюзии.

Ранение устья мочеточника возможно во время пересечения пузырно-уретрального соустья, а особенно если имеется средняя доля гиперплазированной предстательной железы, когда нарушаются анатомические ориентиры и затрудняется отделение задней полуокружности шейки мочевого пузыря.

Разрез может пройти по устью мочеточника или оно полностью иссекается. Если это осложнение диагностировано сразу, необходимо выполнить лапаротомию, ревизию устья, катетеризацию его и в зависимости от характера повреждения установить стент или выполнить уретероцистоанастомоз.

Осложнения со стороны периферических нервов

Повреждение запирательного нерва — одно из осложнений, которого опасаются хирурги. Оно иногда приводит к стойкой инвалидизации пациента, так как с трудом поддается консервативному и хирургическому лечению.

Причина повреждения, как правило, — недостаточный опыт работы хирурга в этой анатомической области, воспалительные изменения, тяжелый фиброз после лучевой терапии, а также наличие крупных метастазов в лимфатические узлы, когда лимфаденэктомия технически затруднена.

Характер травмы:

а) чрезмерное растяжение нерва;
б) периневральные кровоизлияния и гематомы;
в) повреждение нерва электротоком;
г) надсечение нерва;
д) неполное и полное пересечение нерва;
е) пережигание нерва.

Три последних вида травмы диагностируются во время операции, а три первых — к концу первых суток. Как правило, первые три повреждения носят временный характер и функция нерва восстанавливается, но в остальных случаях требуется консультация нейрохирурга, владеющего микрохирургической техникой. Необходимо вначале выполнить простатэктомию, перейдя для сокращения времени на открытую операцию, а затем уже восстановить целостность нерва.

Могут наблюдаться неврологические нарушения у пациентов, особенно страдающих остеохондрозом, в результате чрезмерного растяжения или сжатия периферических нервов, так как речь идет о потенциально длительной операции и нефизиологическом положении пациента на операционном столе.

Анатомические осложнения

Сюда можно отнести неполную простатэктомию, когда часть предстательной железы, пораженной опухолью, остается в организме больного. Необходимо рассмотреть три причины этого осложнения.

В первом случае хирург стремится сохранить максимальную длину уретры, чтобы улучшить функциональные результаты и разрез выполняется не по уретре, а через верхушку предстательной железы.

Во втором — при пересечении шейки мочевого пузыря по задней полуокружности хирург не попадает в плоскость между простатой и мочевым пузырем, а разрез уходит вглубь предстательной железы. В такой ситуации в организме остается часть основания простаты.

И третья причина — когда выполняется заднее отделение предстательной железы и разрез проходит не по сосудистым связям, а по предстательной железе.

Увеличение лапароскопа позволяет вовремя это заметить и исправить положение, но об этом всегда нужно помнить. С накоплением опыта эти осложнения практически не встречаются.

Послеоперационное ведение больных

Подниматься с постели разрешается, как только закончится медикаментозный сон, и пациент может перемешаться без посторонней помощи.

Прием жидкости — через 3-6 ч после операции, а прием жидкой пищи — через 12 ч. Через 1 сут — обычное питание по желанию больного.

До 5-7-х суток назначается низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл или 0,6 мл) 1 раз в сутки или гепарин по 5 тыс ЕД 3-4 раза в сутки. При этом необходимо строго следить за свертыванием крови и характером отделяемого по дренажам.

Антибактериальная терапия 3-5 дней цефалоспорином 3-го поколения. Если возникают осложнения, проводимая терапия дополняется или изменяется, что решается строго индивидуально.

Инфузионная терапия в объеме 1800-2500 мл в сутки до 3 дней.

С первых суток производится стимуляция кишечника до нормализации его функции. В борьбе с парезом активно используется пролонгированный эпидуральный блок.

Гемотрансфузия выполняется по строгим показаниям, если гемоглобин снижается до 80 г/л. При достаточном хирургическом опыте кровопотеря при лапароскопической радикальной простатэктомии небольшая и, как правило, не требуется переливания даже аутокрови.

В первые сутки иногда требуется введение ненаркотических аналгетиков. Если возникает потребность во введении наркотических анальгетиков, необходимо заподозрить начинающееся осложнение.

К окончанию второго дня назначается очистительная клизма или ректальные суппозитории, содержащие слабительные средства.

Перитонеальный дренаж удаляется, как только количество экссудата уменьшается до 50 мл/сут.

Уретральный катетер удаляется на 6-10-е сутки. Больной может быть выписан на амбулаторное лечение с уретральным катетером, как только восстановится функция кишечника и будет удален перитонеальный дренаж.

Восходящая уретрография выполняется после удаления уретрального катетера только при подозрении на недостаточность швов в зоне анастомоза или если возникают проблемы при мочеиспускании в ближайшие часы после удаления катетера.

Кожные швы снимаются на 7-9-е сутки.

Дальнейшее наблюдение за больным, как и после открытой операции.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение

Значительное послеоперационное кровотечение бывает редко, чаше достаточно консервативных мероприятий для его остановки: назначения препаратов, улучшающих агрегацию тромбоцитов и ингибирующих фибринолиз.

Нужно помнить, что операция проводится на фоне умеренной гепаринизации и длительность кровотечения может увеличиваться, отсюда возникает необходимость в уменьшении дозы гепарина или введении протаминсульфата. Важно регулярно исследовать концентрацию гемоглобина, гематокрита, концентрацию общего белка, альбумина в плазме и своевременно проводить их коррекцию.

Если во время операции имелись проблемы с гемостазом при лигировании дорсального венозного комплекса и после операции возникает кровотечение, которое, возможно, исходит из вышеназванной структуры, можно попытаться установить тягу за уретральный катетер, предварительно увеличив объем жидкости в баллоне до 35-40 мл.

Остановившееся кровотечение предотвратит развитие тазовой гематомы или гемоперитонеума. Натяжение катетера может сохраняться до 2-6 ч, что вполне достаточно для достижения хорошего гемостаза.

Таким же образом можно справиться с внутрипузырным кровотечением из краев слизистой шейки мочевого пузыря при выраженной гематурии.

Ультразвуковое исследование после операции может вовремя выявить гемоперитонеум, что требует санационной лапароскопии, удаления жидкой крови и сгустков, особенно в зоне, прилегающей к пузырно-уретральному анастомозу. Чаше всего источник кровотечения к этому времени определить не удается, но эта процедура снижает частоту более грозных поздних осложнений.

Перитонеальные осложнения

Одна из главных причин перитонеальных осложнений связана с нераспознанными интраоперационными повреждениями кишечника и мочевого тракта. Любое подозрение на «острый живот» требует срочной релапароскопии, которая определит характер поражения и дальнейшую тактику.

Послеоперационный парез кишечника — это программируемое течение послеоперационного периода, но у небольшой группы больных это состояние затягивается до 5-7 дней. Эго может быть связано с длительностью операции, попаданием крови и мочи в брюшную полость, а возможно, и с инфицированием брюшной полости.

Консервативная терапия позволяет справиться с этим осложнением. Нам ни разу не пришлось прибегнуть к повторному оперативному вмешательству при вышеуказанном осложнении. С накоплением опыта и скорости выполнения операции это осложнение встречается крайне редко.

Чрезмерное отделение жидкости по страховому дренажу в послеоперационном периоде отражает утечку либо перитонеальной жидкости, либо лимфы, а чаше всего мочи. Необходимо определить, что это за жидкость, исследовав в ней концентрацию креатинина. Если показатели шлаков в отделяемом из дренажа приближаются к концентрации в пузырной моче или равны ей, это не что иное, как моча.

На следующем этапе необходимо определить, откуда поступает моча:

• нет герметичности анастомоза;
• из раны мочевого пузыря;
• из раны мочеточника.

Необходимо выполнить восходящую цистографию через катетер. Желательно выполнить ее под электронно-оптическим преобразователем в режиме скопим. Если не обнаружен затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря и зоны анастомоза, вероятнее всего, имеет место повреждение мочеточника, что может быть подтверждено экскреторной урографией.

В этом случае необходимо под ультразвуковым контролем произвести чрескожную пункцию почки на стороне поражения, выполнить антеградную пиелографию и контрастировать мочеточник. При частичном повреждении — попытаться под рентгенконтролем антеградно завести струну-проводник в мочевой пузырь, установить стент и оставить нефростому.

Полное пересечение мочеточника требует безотлагательного наложения уретероцистоанастомоза на стенте, который сохраняется до 3 мес.

Обнаруженный при цистографии затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, указывающий на его перфорацию, требует релапароскопии, ревизии, ушивания раны.

При цистографии может быть определена утечка контраста в зоне анастомоза. В этом случае необходимо снять тягу с катетера, если она есть, уменьшить объем баллона катетера до 5 мл, провести его глубже в мочевой пузырь и фиксировать лигатурой к уздечке полового члена. Если утечка мочи сохраняется, следует установить катетер большего диаметра.

Вышеперечисленные мероприятия чаще всего приводят к значительному уменьшению утечки мочи из зоны цистоуретроанастомоза, и при отсутствии перитонеальных симптомов можно продолжить консервативное лечение. В этой ситуации не следует удалять катетер Фолея до полного прекращения функционирования страхового дренажа, а в некоторых случаях дренаж может функционировать до 15-30 дней.

Если перечисленные мероприятия не привели к ликвидации утечки мочи и появились симптомы перитонита, больному показаны лапаротомия, ревизия зоны анастомоза. Обычно герметизировать анастомоз не удается и приходится его перекладывать. Операция завершается обязательным восстановлением целостности тазовой брюшины и дополнительным дренированием таза и брюшной полости.

Лабораторное исследование уточняет, что жидкость, отделяемая по дренажу, является лимфой или перитонеальным экссудатом. Пациенту уменьшается объем вводимой жидкости; если возможно, то снижается доза антикоагулянта. Эта ситуация легко контролируется, и дренаж удаляется, как только объем отделяемой жидкости уменьшается до 50 мл.

Авторские усовершенствования техники лапароскопической радикальной простатэктомии

Как обычно, тазовая брюшина окаймляющим разрезом вскрывается в глубине прямокишечно-пузырного углубления, края ее разводятся в перед незаднем направлении.

Для быстрого обнаружения семявыносяший проток лучше всего искать у внутреннего пахового кольца, где он всегда хорошо заметен и откуда удается проследить его ход до места погружения вглубь позадипузырной клетчатки.

Как правило, стандартный разрез брюшины приходится продлить на 3-4 см латеральнее в обе стороны, чтобы можно было хорошо и свободно манипулировать инструментами, выделять и пересекать семявыносяший проток и, отделяя его от клетчатки, продвигаться дистальнее до ампулы протока, по достижении которой наружу от нее обнаруживается медиальная поверхность семенного пузырька.

Аналогичная манипуляция выполняется и с противоположной стороны. Этот простой прием ускоряет и упрощает визуализацию и мобилизацию семенных пузырьков и семявыносящих протоков, предохраняет от ятрогенного повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников и внутренних подвздошных сосудов.

Заключительным моментом первого этапа операции является вскрытие брюшинно-тазовой фасции. Мы модифицировали этот этап операции Монсури, так как при этом значительно упрощается выполнение последующих этапов операции.

Как только произведено вскрытие в поперечном направлении брюшинно-тазовой фасции, края разреза фасции захватываются зажимами, поднимаются вверх и вперед, за счет чего изменяется продольная ось простаты и хорошо обнажается проксимальная часть дорсальной поверхности железы. Через 10-миллиметровый троакар справа заводится тугой маленький тупфер, которым производится разделение клетчатки между простатой и прямой кишкой на 3-4 см в дистальном направлении (рис. 8.18).

rhrpj_8.18.jpg
Рис. 8.18. Первый этап операции. Вскрытие брюшнопромежностной фасции. Отделение тупфером задней поверхности простаты от прямой кишки

Этот прием позволяет разделить ректопростатическое пространство, упрощает в последующем мобилизацию простаты по задней поверхности, при этом хорошо визуализируются нервно-сосудистые пучки, что позволяет легко выполнить их мобилизацию, предупреждается повреждение прямой кишки при последующей диссекции простаты.

Надежная коагуляция дорсального венозного комплекса — одно из непременных условий успешного выполнения операции с минимальной кровопотерей. Прошивание дорсального венозного комплекса — достаточно трудоемкая процедура, и не всегда удается выполнить ее атравматично.

Ранее мы описывали технику использования аппарата Liga Sure в открытой хирургии. А теперь подчеркнем важность правильной техники выполнения этой манипуляции и при лапароскопической операции. Как только вскрыта тазовая фасция и пересечены пубопростатические связки, при помощи специализированного зажима Liga Sure комплекс захватывается целиком, а в случае его больших размеров — небольшими частями; коагулируется и пересекается. Это достаточно простой и эффективный способ гемостаза (рис. 8.19, 8.20). Не следует пережимать сосуды, для чего необходимо верно выбрать режим работы коагулятора.

rhrpj_8.19.jpg
Рис. 8.19. Второй этап операции. Обработка дорсального венозного комплекса с помощью Liga Sure

rhrpj_8.20.jpg
Рис. 8.20. Второй этап операции. Коагуляция и пересечение дорсального венозного комплекса

Большинство урологов при выделении простаты используют антеградный доступ. Нами при малых размерах простаты применяется ретроградный доступ.

Как только пересечен дорсальный венозный комплекс и обнажена передняя стенка уретры на границе верхушки простаты и мембранозной части уретры, производится поперечный разрез длиной 5-6 мм, после чего катетер натягивается. У головки полового члена он крепко перевязывается лигатурой. На расстоянии 1 см от места перевязки лигатура и катетер пересекаются в поперечном направлении.

Катетер мигрирует в уретру, культя его выводится из раны уретры в таз и используется как держалка. Тракция катетера краниально и вперед позволяет атравматично выполнить пересечение задней стенки уретры, а далее производится отделение простаты от нервно-сосудистых связей.

В случае выполнения нервосберегающей операции мы не выполняем коагуляции ножек в области верхушки простаты, где пучки проходят максимально близко к железе, а клипируем их с помощью клипаппликатора, головка которого имеет изменяющуюся геометрию, что позволяет накладывать клипсы в любом положении аппарата и максимально атравматично для пучков.

Одним из вариантов выделения простаты может быть сочетание вышеописанного приема со вскрытием простатовезикального соединения и выведением в рану дистального конца катетера. Жидкость из баллона эвакуируется, концы катетера захватываются в один зажим, приподнимаются вверх и вперед, что позволяет максимально натянуть сосудисто-нервные пучки и удалить железу как антеградно, так и ретроградно попеременно. Это атравматичный и простой подход к удалению предстательной железы.

В тех случаях, когда необходимо иссекать сосудисто-нервные пучки по онкологическим показаниям, для гемостаза используется биполярная коагуляция или аппарат Liga Sure с помощью 5- или 10-миллиметровых инструментов.

Выделение простаты в этот момент значительно облегчается, так как предстательная железа по задней поверхности отделена от прямой кишки на первом этапе и удерживается только за счет сосудистонервных пучков.

Наиболее сложный и трудоемкий этап операции — наложение уретровезикального анастомоза. Для удобства создания соустья предложено множество приспособлений и инструментов, которые могут облегчить этот этап операции, но оптимальным является использование ручного шва с помощью 2 иглодержателей и интракорпоральное завязывание лигатур.

Для лучшей визуализации края уретры нами используется буж 24 Ch с торцевым углублением 3 мм и 5 продольными прорезями, которые выполняют функцию направляющих полос для иглы и ограничивают ее мобильность при прошивании иглой края уретры. Углубление в буже облегчает заведение иглы в уретру при прошивании ее из просвета наружу.

Швы могут быть как одиночные узловые, так и непрерывно-обвивные, но независимо от способа наложения шва и его формы целесообразно придерживаться следующих принципов:

1) по задней полуокружности швы накладываются с обязательным прошиванием уретры через все слои с захватыванием прямокишечно-уретральной мышцы;

2) на переднюю полуокружность швы накладываются с прошиванием через все слои уретры и культю дорсального венозного комплекса;

3) при длинных лобково-предстательных связках, если они сохранены, их также необходимо прошивать, что способствует надежной фиксации зоны анастомоза, предотвращает пролапс уретры и оптимизирует анатомический угол между уретрой и мочевым пузырем.

Вышеописанные изменения в ставшей уже классической методике лапароскопической радикальной простатэктомии позволяют хирургу выбрать оптимальные и безопасные приемы удаления железы при различных ситуациях, зависящих от конституции больного, размеров простаты и стадии опухолевого процесса.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия в последние годы становится распространенным способом лечения локализованного рака предстательной железы. Ее преимущества — в лучшей анатомической визуализации оперативной зоны и повышении точности хирургической техники, что выражается в лучших функциональных результатах радикальной простатэктомии (РПЭ), сокращении сроков послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности.

Отдаленные онкологические результаты лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) пока отсутствуют, они появятся через 3-5 лет, но среднесрочные — подобны открытой РПЭ. Самое ближайшее будущее уточнит место лапароскопической радикальной простатэктомии в системе оказания помощи больным с локализованным раком простаты.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Показания и противопоказания к простатэктомии

Как и любая другая операция, простатэктомия имеет определенные показания и противопоказания к проведению. Показаниями считаются:

  • 47583473898888Рак предстательной железы (наиболее частая причина удаления органа);
  • Острый простатит с образованием флегмоны или абсцессов в малом тазу;
  • Хронический простатит с подозрением на карциному;
  • Простатит с образованием камней в железе;
  • Тяжелые стадии гиперплазии простаты.

Простатэктомия относится к травматичным вмешательствам, требующим общего наркоза, поэтому она имеет и противопоказания, в числе которых – общее тяжелое состояние пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, возраст старше 70 лет, нарушения свертываемости крови. Препятствием к удалению простаты может стать воспалительный процесс в малом тазу в острой фазе, когда высок риск инфицирования и послеоперационных инфекционных осложнений.

В случае приема больным кроверазжижающих препаратов, хирургическое лечение может быть проведено только через 1-2 недели после их отмены. При необходимости выполнения плановой простатэктомии все заболевания по возможности приводятся в такое течение, когда операция не принесет серьезных осложнений.

Виды простатэктомии

Целью операции по удалению простаты является полное извлечение органа с семенными пузырьками, участком мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой и, при подозрении на рак, лимфатическим аппаратом малого таза.

Отличия в методиках заключаются лишь в доступе, посредством которого хирург достигает пораженного органа.

Выделяют:

  • Позадилобковую простатэктомию;
  • Промежностную;
  • Лапароскопическую.

Позадилобковая простатэктомия осуществляется доступом через переднюю стенку живота. Хирург делает разрез от пупка до лонного соединения, попадает в брюшную полость, достигает простаты, пересекает и перевязывает сосуды и нервы и удаляет железу единым блоком с капсулой, клетчаткой, семенными пузырьками. В завершение операции врач соединяет шейку мочевого пузыря и уретру, затем послойно ушивает ткани. В мочевой пузырь устанавливается катетер для отвода мочи, который остается там на время до 10-14 суток. В этот период будет происходить заживление в месте удаленной железы, а моча будет выводиться по катетеру. В малый таз помещаются дренажи для оттока раневого отделяемого.

Операция длится до 3-4 часов. Важно сохранить нервные волокна, обеспечивающие контроль за мочеиспусканием и эрекцию. Такой доступ позволяет сделать это у большинства пациентов. При невозможности сохранить указанные нервные пучки, применяются различные виды пластики с подведением нервных корешков из соседних областей.

Промежностное удаление простаты осуществляется посредством разреза тканей промежности, между мошонкой и заднепроходным отверстием. Через полученный доступ хирург извлекает предстательную железу с семенными пузырьками, но этот вариант вмешательства не позволяет сохранить нервы, отвечающие за эрекцию и удержание мочи. Положительной стороной такого метода простатэктомии считают хороший косметический эффект, ведь шов в промежности не виден окружающим.

Если промежностная простатэктомия выполняется в связи с раком, то возникает необходимость в дополнительном разрезе стенки живота с целью извлечения лимфоузлов малого таза. Промежностный доступ применяется все реже, уступая место другим методам, позволяющим сохранить иннервацию органов малого таза при наименьшем косметическом дефекте.

Лапароскопическая простатэктомия успешно применяется в урологической практике. Операция малотравматична, но позволяет удалить весь необходимый объем тканей. При лапароскопии хирург делает несколько разрезов на передней брюшной стенке, сквозь которые вводятся инструменты, видеокамера, источник света. Контролируя с помощью видеокамеры манипуляции, хирург извлекает предстательную железу, семенные пузырьки, лимфоузлы.

Все способы простатэктомии требуют общей анестезии и занимают от 2 до 4 часов. Операция завершается ушиванием мягких тканей и оставлением в полости таза дренажей. Непосредственно перед операцией для профилактики инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия.

Подготовка к операции по удалению простаты

Когда операция уже неизбежна, важно правильно подготовить пациента к вмешательству, чтобы снизить вероятность осложнений и операционных рисков. Большинство больных, нуждающихся в радикальной простатэктомии, — пожилые мужчины, страдающие разнообразной соматической патологией – гипертония, диабет, атеросклероз, хронические заболевания бронхолегочной системы и др., поэтому следует провести тщательное предоперационное обследование и скорректировать при необходимости лечение этих состояний.

83598340958304850300

Обследования, необходимые для простатэктомии, проводятся амбулаторно, обычно по месту жительства больного. Врач определяет список необходимых процедур, на прохождение которых может потребоваться одна-две недели.

Перед операцией проводят:

  • Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи;
  • Коагулограмму;
  • Анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
  • ЭКГ (всегда пациентам зрелого и пожилого возраста);
  • Флюорографию или рентген грудной клетки.

При подозрении на рак обязательно исследование уровня простатспецифического антигена, при вероятном метастазировании – сцинтиграфия костей. Обычно к моменту начала подготовки пациенту уже проведена биопсия простаты, если нет – выполняют и ее.

478753897459873489579Для уточнения характера патологического процесса проводят пальцевое исследование простаты, ультразвуковое исследование органов малого таза (трансанальным датчиком), КТ и/или МРТ пораженной области.

Когда необходимые процедуры пройдены, больной отправляется к терапевту, дающему свое разрешение на операцию с учетом сопутствующей патологии. Анестезиолог, исходя из данных анализов, определяется с видом анестезии и возможными рисками.

Имея все результаты обследований и допуск к хирургическому лечению со стороны терапевта, пациент госпитализируется. Перед операцией могут быть еще раз проведены некоторые исследования: УЗИ, коагулограмма (особенно в случае предшествующего приема антикоагулянтов). С больным беседует хирург, объясняет суть предстоящей операции, возможные последствия, и уже информированный пациент подписывает свое согласие на лечение.

Накануне операции промежность и стенка живота аккуратно и тщательно бреются, после шести часов вечера запрещается прием пищи и жидкости. Перед простатэктомией вечером целесообразно сделать очистительную клизму. Утром в день вмешательства назначается антибиотикотерапия.

Послеоперационный период

По окончании операции пациент доставляется в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии, где тщательно наблюдают за выходом из наркоза, состоянием раны и выделяемым по дренажам. При благоприятном стечении обстоятельств, больного на вторые сутки переводят в урологическое отделение, где начинается восстановительный период.

456487568475698749799

До удаления швов послеоперационную рану дважды в день обрабатывают антисептиками, уретральный катетер промывается раствором фурацилина для обеззараживания и предупреждения его закупорки. Швы снимаются на 5-7 сутки, дренажи удаляются на 4-5 день после операции. Мочевой катетер оставляется в пузыре на срок до 2-3 недель. Это необходимо для восстановления проходимости уретры и заживления швов.

Восстановление после лапароскопической операции занимает минимальные сроки – до нескольких дней, а при полостной радикальной простатэктомии может достигать 2-3 недель, в течение которых больному придется находиться в больнице.

Медикаментозное лечение подразумевает назначение обезболивающих средств, антибиотиков, противовоспалительных препаратов. На следующий день после вмешательства уже возможен прием пищи и жидкости, приветствуется ранняя активизация больного – нужно вставать и ходить по палате и коридору. Движения способствуют быстрейшему выздоровлению и профилактике многих осложнений, в числе которых такие опасные, как тромбозы и тромбоэмболии.

Простатэктомия может сопровождаться осложнениями, из которых наиболее вероятны:

  • 3475837587398479399Кровотечение в малом тазу, мерой профилактики которого является тщательный гемостаз и катетер Фолея, установленный в мочевой пузырь;
  • Инфекционно-воспалительные процессы, сопровождающиеся лихорадкой, болями, общей интоксикацией. Профилактика их – антибиотикотерапия, обработка швов и катетера антисептиками;
  • Стриктуры уретры с нарушением мочеиспускания, для предупреждения которых рекомендован хороший питьевой режим;
  • Тромбоэмболические осложнения, риск которых есть при любой операции, а чтобы их избежать необходима ранняя активизация, тщательный контроль свертываемости крови и даже медикаментозная коррекция.

Нередкими последствиями простатэктомии считают недержание мочи, импотенцию и нарушения эректильной функции. Недержание мочи может сохраняться довольно долго и в некоторых случаях требует дополнительной пластической операции.

Серьезный психологический дискомфорт у мужчин, перенесших простатэктомию, вызывает нарушение потенции. Повреждение соответствующих нервов в процессе операции может вызвать стойкую импотенцию, не поддающуюся коррекции медикаментозно, поэтому хирурги стараются сохранить нервные окончания в зоне оперативного вмешательства.

Эректильные нарушения сопутствуют простатэктомии и могут сохраняться до двух лет, а в случае полного пересечения нервов эрекция нарушается уже навсегда. При сохранении иннервации малого таза эрекция восстанавливается за этот срок, секс возможен по истечении полутора-двух месяцев, а для улучшения его качества могут быть назначены соответствующие препараты, например, виагра, сиалис.

Реабилитация занимает около полутора месяцев, в течение которых пациент должен соблюдать определенные правила, касающиеся образа жизни и питания, о чем его информирует лечащий врач.

Уже на вторые сутки необходимо вставать и ходить, начинать прием пищи рекомендуется после первого самостоятельного стула. Если дефекация не восстановилась к третьему дню – нужна очистительная клизма.

34753847537498999Рацион питания имеет некоторые особенности после простатэктомии. На протяжении трех недель следует избегать употребления копченостей, соленых и жареных блюд, газированных напитков и, конечно, алкоголя. Объем жидкости (сок, морс, компот, вода или чай) должен составлять около 2-3 л, но если есть противопоказания со стороны сердца или почек, то питьевой режим устанавливается индивидуально.

Для восстановления мочеиспускания и эректильной функции рекомендуется выполнять специальные упражнения по укреплению мышц дна таза. Эти упражнения можно узнать у лечащего врача или реабилитолога. Возможны и физиопроцедуры, направленные на профилактику воспалительных процессов, повышение мышечного тонуса.

Первые три месяца после вмешательства следует избегать подъема тяжестей и тяжелого физического труда, но не стоит ограничивать себя в пеших прогулках. Рекомендовано носить специальный бандаж или плотные плавки для профилактики послеоперационного отека и застоя лимфы, особенно выраженного после иссечения лимфатических узлов таза.

Отзывы пациентов, перенесших простатэктомию, напрямую зависят от вида операции. Немалую роль играет квалификация врача и уровень стационара. После лапароскопии впечатления наиболее положительны, чему способствует раннее восстановление, а при полостных операциях вероятные осложнения могут существенно замедлить выздоровление.

Видео: операция — простатэктомия 1,5 месяца назад — отзыв пациента

Операция по удалению предстательной железы может быть проведена бесплатно или платно. В случае рака и других тяжелых поражений лечением занимаются хирурги и онкологи, госпитализация в государственную больницу не требует затрат со стороны пациента и полностью покрывается страховкой. Если же больной желает пройти платное лечение, то ему стоит приготовиться в затратам. Так, операция в государственной клинике обойдется в 50-70 тысяч, а в частной ее стоимость достигает 100-150 тысяч рублей. Помимо оплаты самой операции, которая является высокотехнологичной и потому не может быть дешевой, лечение на коммерческой основе требует затрат на обследования и консультации, а также оплачиваются дни, проведенные в больнице.


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector